Dott. Rubino Maurizio

Il concetto base della traumatologia riguardante il polso e la mano è quello di immobilizzare meno segmenti possibile lasciando il massimo di funzione ai segmenti articolari vicini, concedendo al più presto la massima libertà funzionale possibile ovviamente dipendente dal tipo di lesione che stiamo trattando.
Occorre cioè iniziare da subito a pensare che la frattura che ci accingiamo a trattare può essere considerata il primo sintomo di una malattia traumatica che coinvolge tutti i tessuti e non solo quello scheletrico per cui all’inizio del trattamento dobbiamo fare in modo da non aggiungere al trauma di base con i relativi eventuali deficit , quelli conseguenti da lesioni indirette delle parti molli muscolo-articolari alcune volte più invalidanti delle lesioni di partenza.
Questo concetto è applicabile ovviamente alla traumatologia in generale ma trova la massima espressione nel trattamento della mano traumatica.
L’osteosintesi del polso traumatico si avvale di diversi mezzi: dalle tecniche più semplici con fili di Kirschner, da soli o in associazione alla fissazione esterna, a placche con viti bloccate alla placca che vengono posizionate con accessi chirurgici anteriori che permettono una rapida guarigione.( Fig.1,2,3 -  Fig.4,4a e 4b )

 

Fig. 1,2,3

 

Fig, 4, 4a, 4b                                                          immagine HD >>

Altro tipo di sintesi è ottenibile con una sorta di chiodo endomidollare che nella sua parte terminale diventa supporto per “ pegs “ che penetrano nella spugnosa ossea stabilizzando efficacemente il focolaio di frattura.( Fig.5 e 5a ).

 

Fig. 5 e 5a

Ricordando che nel trattamento delle fratture non va mai dimenticato l’uso, anche temporaneo durante l’intervento, di semplici fili di acciaio detti di Kirschener, può essere indicato per migliorare l’imaging della frattura e conseguentemente scegliere il mezzo di sintesi piùadeguato, eseguire una TC preoperatoria.
Alcune fratture di polso guariscono con una morfologia scheletrica alterata di solito caratterizzata da un accorciamento del radio rispetto all’ulna con conseguente atteggiamento radializzato della mano e deficit di movimento della articolazione radio-ulnare distale che condiziona una diminuzione invalidante della supinazione del polso.
La situazione clinica che si viene a creare limita decisamente la gestualità quotidiana ed indica un trattamento chirurgico di salvataggio codificato nel lontano 1936 ed ancora oggi valido ( intervento di Sauvè-Kapandji ( Sauvè – Kapandji >> )
Quando la frattura è consolidata in maniera viziata nei tre piani dello spazio ( Fig.6 e 6a ) per cui la correzione ottenibile con l’intervento di Sauvè-Kapandji non è sufficiente a garantire un buon risultato si può procedere da un intervento di osteotomia del radio aggredito per via anteriore e sintetizzato con placca e viti eventualmente associato ad intervento di Sauvè-Kapandji ( Fig. 7 e 7a )

 

 

Fig. 6 e 6a

 

Fig. 7 e 7a

 

Altra complicanza di interesse chirurgico di una frattura di polso , a parte la comparsa di una compressione del nervo mediano al polso (  tunnel carpale >> ) è la rottura sottocutanea dell’estensore lungo del pollice che è un tendine a lunga escursione dorsale al polso che in condizioni di “pavimento di scorrimento” reso irregolare dalla frattura può andare incontro a fenomeni di attrito tali da condizionare la rottura spontanea del tendine.
In questi casi il trattamento prevede il distacco di un tendine donatore alla metacarpofalangea dell’indice ( fornito di un altro tendine che provvede all’estensione ) e il transfert dello stesso pro estensore del pollice con buon risultato funzionale ( casi particolari >> )
Vengono presentati in ultimo due casi limite.
Il primo riguarda una frattura da impatto ad alta energia con compenetrazione di una grossa parte della superficie articolare del radio nella meta epifisi distale del radio documentata con Tc preoperatoria (  Fig.8,8a,8b ) e trattata con fissazione esterna in neutralizzazione e successivo accesso dorsale volto a ridurre e sintetizzare con sottili fili di K. la frattura associato ad autotrapianto osseo da ala iliaca ( Fig.9 e 9a )

 

 

Fig. 8, 8a, 8b

 

Fig. 9 e 9a

 

L’ultimo caso che descrivo dimostra come una indicazione dubbia sul tipo di sintesi da adottare in quel determinato caso non deve escludere la decisione di un brusco cambio di rotta ai primi segni di perdita di riduzione.In effetti la frattura grandemente instabile presentata ( Fig.10 e 10a ) avrebbe potuto da subito essere trattata con una sintesi interna aggressiva anche se il controllo postoperatorio dopo il primo intervento di sintesi esterna con associata sintesi intrafocale con fili di K. era più che soddisfacente. ( Fig.11 e 11a ) In effetti al primo monitoraggio postoperatorio i fili apparivano curvati a testimoniare l’iniziale perdita di riduzione ( Fig.12 ) per cui il trattamento definitivo con placca volare + sintesi interframmentaria con vite libera, ha condotto ad un ottimo risultato funzionale ( Fig.13 e 13a )

 

Fig. 10 e 10a

 

Fig. 11 e 11a

 

    

Fig.12                                                 Fig. 13 e 13a

 

Riguardo alla traumatologia dello scheletro digitale uso spesso fili di K. a cielo chiuso e sotto controllo radiografico.In questo modo si possono ridurre al meglio le fratture diafisiarie facendo attenzione a non oltrepassare con i fili le strutture articolari in modo da spingere immediatamente il Pz. al massimo movimento possibile in flesso estensione aiutandosi con l'altra mano.( Fig. 1 e Fig.2 ) Di solito tengo unite le due dita vicine con cerotti per proteggere la sintesi da sollecitazioni negative. Quando la frattura riguarda strettamente l'articolazione bisogna ottenere una riduzione anatomica che a cielo chiuso difficilmente si raggiunge per cui in questi casi procedo chirurgicamente utilizzando per la sintesi fili di K. o microviti.

 

       

                            Fig.1                                                              Fig.2

 

     

                            Fig.3                                                                Fig.4

                       

      

                             Fig.5                                                               Fig.6

 

Fig.1: Esempio di sintesi percutanea con fili di K. Proiezione A.P

Fig.2: Esempio di sintesi percutanea con fili di K. Proiezione obliqua

Fig.3: Frattura testa secondo Mc da impatto diretto

Fig.4: Quadro intraoperatorio di frattura da impatto diretto della testa del secondo metacarpo

Fig.5: Controllo Rx post riduzione in A.P.

Fig.6:  Controllo Rx post riduzione in laterale