L’artrosi
più frequente a livello della mano: La rizoartrosi o artrosi
della base del pollice all'articolazione trapeziometacarpale(TM)
E' una malattia estremamente frequente anche se spesso è
ottimamente tollerata,caratterizzata in questi casi più dalla
deformazione della base del pollice causata dalla perdita dei
rapporti tra il trapezio ( piccolo ossicino del polso ) e la
base del primo metacarpo, piuttosto che da veri e propri
disturbi funzionali. E' nettamente più frequente nel sesso
femminile specie intorno alla sesta decade di vita.
L'articolazione TM (trapeziometacarpale) è ipersollecitata dal
movimento di opposizione del pollice, cardine di tutti gli atti
che coinvolgono la mano e il polso durante la vita relazionale e
lavorativa. La conformazione geometrica della TM è definita "a
sella"e garantisce una stabilità articolare capace di opporsi
alle forze che tendono a destabilizzarla e che si producono
specialmente nelle attività che comportono prese a pinza tra il
pollice e l'indice. La stabilità della articolazione è inoltre
garantita dai robusti legamenti presenti che devono anche
garantire l'ampia motilità su tutti piani caratteristica della
TM. Quando il sovraccarico di funzione è prevalente sui fattori
stabilizzanti l'articolazione, si assiste ad un progressivo
degrado artrosico dei capi articolari con il caratteristico
corredo sintomatologico. Dopo anni di ingravescente
sintomatologia algica, specie nelle prese di forza che
coinvolgono il pollice, in alcuni soggetti si assiste ad una
progressiva e spontanea diminuzione dei disturbi accompagnata
dall'aggravarsi dei segni radiografici di artrosi. Questo
curioso e apparentemente inspiegabile fenomeno è la conseguenza
di una ritrovata stabilità della TM causata dal degrado
artrosico, condizione indispensabile per avere una discreta
funzione di opposizione del pollice.Più semplicemente il
progredire dell'artrosi porta meccanicamente ad un "bloccare" in
sostanziale buona posizione la base del metacarpo,diminuendo
progressivamente i disturbi.In realtà possono passare diversi
anni caratterizzati da intensi disturbi funzionali,prima che
l'eventuale blocco naturale della articolazione porti alla
remissione sintomatologica.
Si assiste ad una progressiva perdita di stabilità della TM che
si accompagna ad una sintomatologia dolorosa nelle fasi iniziali
presente solo in occasione di sforzi prensili specie se
coinvolgenti il pollice in adduzione e l'indice. Le limitazioni
funzionali compaiono classicamente "a freddo" tendendo la
funzione a migliorare non appena l' articolazione si "scalda"
con il movimento. Le normali attività quotidiane possono essere
disturbate come strizzare un panno o svitare un barattolo. E' un
classico il lamento della casalinga che ricorda sospirando i
numerosi piatti rotti durante il lavaggio a mano degli stessi a
causa della rizoartrosi. L'evoluzione della malattia porta ad
una progressiva limitazione della forza di prensione ed ad un
peggioramento dell'aspetto radiografico per cui sono state
proposte numerose classificazioni che definiscono i vari quadri
di malattia e che prendono in considerazione i sintomi clinici,
i disturbi riferiti,la forza di presa e l'aspetto radiografico.
Obiettivamente il sintomo classico è la sublussazione dorsale
del metacarpo che si accompagna alla conseguente deformazione
del profilo morfologico della base del pollice.Questa zona è
classicamente dolente alla pressione digitale diretta e ai
tentativi di mobilizzazione passiva compiuti dall'esaminatore
(Grinding test). L'evoluzione della sintomatologia conduce ad
una sintomatologia dolorosa presente anche a riposo capace di
disturbare il riposo notturno.
La diagnosi è semplice e non invasiva, basata sulla
classica sintomatologia descritta e sull'aspetto radiografico
caratterizzato dal restringimento della rima articolare per
riduzione di spessore delle cartilagini e sclerosi dell'osso
subcondrale. Come in ogni forma artrosica è possibile la
presenza di ostefiti e cavità geodiche. E' frequente il
riscontro specie nei soggetti giovani di intensa sintomatologia
dolorosa con evidente deficit funzionale accompagnato da segni
radiografici assai modesti. Al contrario spesso soggetti anziani
riferiscono una storia, lontana nel tempo, di dolori classici da
rizoartrosi andati incontro a remissione lenta e spontanea negli
anni che si accompagna a quadri radiografici caratteristici di
grave malattia. E' utile precisare come frequentemente la
rizoartrosi si accompagna ad artrosi delle vicine articolazioni
tra i vari ossicini carpali configurando nelle fasi avanzate di
malattia quadri definiti di panartrosi carpale.
A parte le solite terapie palliative fisiche (US e TENS) e
mediche (FANS), caposaldo del trattamento INCRUENTO è l'uso di
tutori che abbracciano la TM lasciando libero il polso e la
interfalangea del pollice. Questi tutori possono essere usati
con beneficio nelle ore notturne e devono essere sempre presi in
considerazione nel trattamento delle fasi iniziali di malattia.
Non è raro il riscontro di remissione,anche per lungo tempo
della sintomatologia dolorosa, a seguito di uso continuativo,
anche solo notturno, del tutore.
La decisione se proseguire con il trattamento incruento o
consigliare la terapia chirurgica spetta al medico di comune
accordo con il paziente. Rispetto a qualche anno fa soltanto, le
possibilità chirurgiche attuali permettono di ampliare il
panorama delle indicazioni, avendo a disposizione varie opzioni
individualizzate sulle richieste dei pazienti e modulate sulle
destinazioni d'uso della mano interessata.
Il trattamento chirurgico può avvalersi di tecniche di
sostituzione protesica (in via di progressivo abbandono)di
artrodesi (blocco chirurgico in "buona posizione"della TM) e di
artroplastiche con interposizione tendinea. L'abbandono del
tentativo di protesizzazione della TM nel trattamento chirurgico
della rizoartrosi deriva dalla impossibilità di mantenere
stabile nel tempo l'impianto,sia esso in silicone usato come
spaziatore,sia esso costituito da materiali diversi e usato come
impianto protesico nel senso stretto del termine. Il razionale
della sostituzione protesica, basato sul mantenimento della
normale articolarità, veniva dunque pagato in termini di
risultati con un'alta percentuale di instabilità dolorosa degli
impianti e conseguente difficile tentativo di ripresa chirurgica
della nuova problematica spesso peggiore della iniziale.
Per anni si è tentato di ottimizzare tecniche chirurgiche di
artrodesi della TM capaci di risolvere il problema della
rizoartrosi dolorosa. Si è passati dalla sintesi della artrodesi
con fili metallici sottili e incrociati a sintesi più
sofisticate con miniplacche e viti di calibri dimensionali
svariati e di leghe metalliche diverse fino ad arrivare a cambre
a memoria di forma (in grado cioè con il calore di aumentare la
forza di compressione sui segmenti ossei). Indipendentemente dai
dettagli tecnici e dalla possibilità di arrivare a
consolidazione della artrodesi in poche settimane di
immobilizzazione, l'artrodesi porta ineluttabilmente ad un
sovraccarico funzionale, per vicariare durante l'opposizione del
pollice la quota di movimento dipendente, in origine, dalla TM.
Considerato la frequente associazione con artrosi specie della
trapezioscafoidea si capisce come l'artrodesi è destinata nel
tempo a riservare eventuali spiacevoli sorprese. Avendo alle
spalle esperienze di anni di artrodesi posso con tranquillità
rassicurare i pazienti portatori di artrodesi della TM in quanto
l'eventuale evoluzione peggiorativa è molto lenta nel tempo.
Le perplessità sui risultati di due filosofie chirurgiche
diametralmente opposte come la protesizzazione o l'artrodesi
della TM, hanno spinto i ricercatori a sviluppare tecniche
diverse definite di artroplastica in sospensione tendinea.
Si basano sulla escissione del trapezio ponendo dunque drastica
fine ai conflitti meccanici dello stesso con il primo e talvolta
secondo metacarpo, con il trapezoide e con lo scafoide. La
stabilità del primo metacarpo viene affidata ad ancoraggi, fatti
con tecniche diverse,di tendini viciniori ( il più usato è
l'abduttore lungo del pollice) al tendine del flessore radiale
del carpo che si inserisce in maniera solida sulla base del
secondo metacarpo e dunque in prossimità della parte profonda
del trapezio.
La maggior parte dei cultori di questa materia praticamente
avevano abbandonato gli interventi di sostituzione protesica in
quanto gravati da alta percentuale di insuccesso ed erano restii
a consigliare l’artrodesi , intervento ritenuto aggressivo sulla
funzione. La tenoartroplastica in sospensione, con tutte le sue
varianti di tecnica, sembrava dunque porsi nel giusto mezzo.
Penso sia giusto operare una importante correzione di rotta,
frutto di una vasta esperienza diretta pluriennale sugli
interventi di plastica in sospensione, pur essendo profondamente
convinto che nel lungo periodo (anche oltre gli otto-dieci mesi)
i risultati diano ragione alla tecnica con ripristino totale
della fisiologica articolarità con scarso o assente dolore e con
forza prensile praticamente conservata.
Il punto è che i pazienti operati di tenoartroplastica in
sospensione si lamentano più o meno intensamente della
complicanza classica di questo trattamento chirurgico vale a
dire della tendinite del flessore radiale del carpo che più o
meno intensamente accompagna per molti mesi il decorso
postoperatorio di un ‘alta percentuale di pazienti.
Al contrario è esperienza comune e condivisa che i soggetti
sottoposti ad artrodesi effettuata con sintesi di superficie si
lamentano della eventuale evoluzione in pseudoartrosi solo fino
alla rimozione obbligata dei mezzi di sintesi usati per il
tentativo di artrodesi. Infatti, dopo questo semplice
intervento,di solito eseguibile in anestesia locale per
infiltrazione , i pazienti sono più che soddisfatti di quella
sorta di nuova articolazione che, pur non voluta dal chirurgo,
si è venuta a formare. Praticamente la pseudoartrosi del
tentativo di artrodesi della TM da complicanza dell’intervento
si è trasformata in trattamento definitivo ed ottimamente
accettato dal paziente.
L’idea innovativa è stata quella di introdurre una tecnica
chirurgica che miri ad ottenere immediatamente la formazione di
un tessuto fibroso tra metacarpo e trapezio che consente una
pseudoarticolarità fisiologica in assenza di dolore e non
secondariamente a falliti tentativi di artrodesi. Per queste
ragioni ho chiamato questa tecnica : PSEUDOARTRODESI .
La tecnica è stata ritenuta originale e, dopo la presentazione
al 44° Congresso nazionale di Chirurgia della mano di Milano nel
2006 veniva pubblicata sulla rivista della stessa società (
SICM
Milano 2006 >> ).
Con questa tecnica non ci sono sovraccarichi di funzione
all'articolazione a monte della TM e cioè la trapezioscafoidea
(TS) rendendo peraltro più semplice l’osteotomia dei versanti
articolari contrapposti della TM. Infatti quando si mira a
ricercare una artrodesi alla TM bisogna orientare i tagli
osteotomici in maniera da far combaciare completamente le
superfici articolari che il chirurgo rende piane tenendo sempre
presente l’orientamento finale nei tre piani dello spazio che
assumera’ la punta del pollice. Durante l’opposizione del
pollice alle dita lunghe l’artrodesi TM determina un
trasferimento delle sollecitazione flessorie dalla TM stessa
alla TS, con conseguente usura articolare di quest'ultima nel
lungo periodo; inoltre non è facile bloccare in buona posizione
la TM ed in ogni caso quello che si ottiene è definitivo e
spesso, a cute chiusa, non rispondente all’atteggiamento
ritenuto ottimale per cui il paziente può lamentarsi di una
adduzione eccessiva e conseguente difficoltà nelle prese
cilindriche di oggetti ingombranti o al contrario lamentare una
abduzione del metacarpo tale da non permettere l’opposizione del
pollice alle dita lunghe ulnari oppure ancora lamentarsi della
salienza della testa del primo metacarpo quando appoggia la mano
aperta su superficie piatta per appoggiarsi o per “spingere”.
Ragionando su questi concetti in realtà sussurrati anche da
altri Colleghi durante colloqui privati ma mai affermati con
decisione e piglio scientifico durante relazioni congressuali ,
sono arrivato alla conclusione che forse la chiave di volta del
trattamento chirurgico della rizoartrosi può essere il
conseguimento di una artrodesi o una neoartrosi a seconda di
come valutiamo movimento e dolore nel postoperatorio. Il
razionale sta nell’eseguire una resezione delle cartilagini
articolari estremamente contenuta e rigorosamente con sega
oscillante per riuscire ad asportare la minima quantità di
cartilagine degenerata e fonte nocicettiva onde non avere
problemi di accorciamento del raggio digitale ( Fig. 1 ). La
necrosi ossea superficiale segnalata dai fautori dell’osteotomia
con osteotomo in realtà non è un problema in quanto non siamo
,come già detto, obbligati a ricercare una artrodesi. Nel corso
dell’intervento vengono asportati gli osteofiti specie dal
versante trapeziale
Fig. 1
Effettuate le resezioni ossee procediamo alla stabilizzazione
temporanea con il mezzo di sintesi più economico e di più facile
uso che è il filo di Kirschener facendolo passare dall’interno
della superficie articolare del primo metacarpo all’esterno
circa un cm prossimale alla articolazione metacarpofalangea (MF)
facendo attenzione a non sottendere la cute durante la
fuoriuscita dei due fili che posizioniamo incrociati per evitare
fenomeni di intolleranza agli stessi durante il movimento in
flessione della MF. A questo punto riduciamo l’articolazione TM
e spingiamo i fili nel trapezio facendo attenzione a non
sorpassare la TS per cui questo passaggio necessita di un breve
controllo in scopia ( Fig. 2 ).
Fig. 2
E’ fondamentale fare attenzione a non oltrepassare con i fili la
TS per poter autorizzare subito il completo movimento in
opposizione del pollice alle dita lunghe senza evocare dolore e
senza “arare” con la punta dei fili la superficie articolare
dello scafoide ( Filmato
Tecnica Chirurgica >> ).
Durante l’accesso chirurgico cerchiamo di mantenere un lembo
capsulare risuturabile da entrambi i versanti articolari. A
questo punto l’intervento è finito e ci limitiamo ad un
bendaggio soffice con cotone di Germania e benda elastica
autoadesiva autorizzando immediatamente il movimento attivo di
tutte le dita.
In serata o al massimo il giorno dopo, dimettiamo il paziente
con il bendaggio descritto. Dopo una settimana rimuoviamo il
bendaggio ed invitiamo il paziente ad un completo movimento
nell’arco non doloroso, permettendo anche movimenti di
opposizione del pollice alle dita lunghe ( Fig. 3 ).
Filmato 1 >>
Filmato 2 >>
Fig. 3
Non procedo alla confezione di tutori o bendaggi in quanto la
stabilizzazione con i fili,effettuata secondo la tecnica
descritta,assicura un ottimo movimento in assenza di
dolore.Dobbiamo solo essere precisi nella emergenza cutanea dei
fili per non creare tensioni sulla cute Sono fermamente convinto
che per una buona e rapida ripresa funzionale sia fondamentale
una medicazione “snella“ e contemporaneamente stabile negli
ancoraggi cutanei usando i nuovi cerotti adesivi in
commercio.Proteggo poi con un guanto di cotone la medicazione
fino alla rimozione dei fili ( Fig. 4 ).
Fig. 4
Spllot 2007.ppt >>
Pseudoartrodesi.ppt
>>
Se nel corso delle due o tre settimane successive il paziente
non lamenta dolore ed ha un ottimo movimento globale tollerando
i due fili possiamo anche “ accontentarci “ di una artrodesi
specie se trattasi di persona anziana o a forte richiesta
funzionale. In questo caso cerchiamo di mantenere i fili il più
a lungo possibile,di solito fino ai 30 – 40 gg. Quando invece i
fili sono scarsamente tollerati alle emergenze cutanee o si
tratta di pazienti relativamente giovani o il movimento del
metacarpo non ci sembra fluido per eventuale deficit della
pronazione che pareva ottimale al momento della sintesi,
cerchiamo di togliere i fili anche dopo una ventina di giorni,
perseguendo il raggiungimento di una neoarticolazione dotata di
un movimento in grado di compensare il difetto eventuale di
rotazione. In conclusione riteniamo la tecnica estremamente più
semplice da eseguirsi rispetto alle tradizionali in quanto si
possono correggere in itinere eventuali errori di posizione e,
particolare assolutamente non trascurabile, non si lasciano
mezzi di sintesi a livello del focolaio di osteotomia o di
artrodesi. Il postoperatorio è caratterizzato da una ripresa
funzionale rapida per le comuni attività quotidiane con
risoluzione della sintomatologia dolorosa, che era l’argomento
più a favore della artrodesi, con una articolarità che in caso
di neoartrosi è fisiologica e in caso di artrodesi è
praticamente sovrapponibile.
© Copyright 2009
Dott. Maurizio Rubino
