Dott. Rubino Maurizio

Di frequente osservazione sono a livello del gomito patologie interessanti i tendini estensori o flessori tipiche di alcune attività sportive come il tennis o il golf .Queste problematiche sono state oggetto di una mia comunicazione ad un meeting incentrato sui trattamenti chirurgici e non delle tendinopatie dell’arto superiore         ( Gomito.ppt >> )

Epicondilite-Epitrocleite
Sono tendinopatie inserzionali degli estensori o flessori del polso e delle dita caratterizzate da dolore puntorio in occasione di impegno funzionale in estensione o flessione contro resistenza. La sofferenza inserzionale è dovuta alla troppa tensione per cui in caso di fallimento del trattamento medico con infiltrazioni locali steroidee (eventualmente associate a terapia strumentale) può porsi indicazione a trattamento chirurgico che si esegue in anestesia locale e ambulatorialmente con un piccolo accesso che permette di interrompere il tendine sofferente nei pressi della sua inserzione all’epicondilo o all’epitroclea.
Il punto dolente sta nel fatto che nelle prime due settimane postoperatorie occorre tenere un apparecchio gessato brachio-metacarpofalangeo che permette una reinserzione valida del tendine precedentemente disinserito in una situazione di diminuita tensione, che è garanzia di buon risultato.
Da un paio di anni è possibile eseguire dei trattamenti ambulatoriali di scarificazione tendinea ecoguidata che possono costituire una valida alternativa al trattamento chirurgico tradizionale.
( Scarificazioni >> )

Inoltre il gomito preoccupa nelle sequele postraumatiche per i problemi di rigidità cui può andare incontro. Con l’avvento dell’artroscopia di gomito, pur con le dovute limitazioni di tecnica, è possibile in casi selezionati, risolvere anche se parzialmente, problemi di rigidità del gomito.
Severe rigidità devono invece indicare un trattamento chirurgico convenzionale di artrorisi o negli esiti di gravi traumi al possibile impianto di una protesi di gomito. ( filmati e foto >> )

Altra problematica del gomito eventualmente di interesse chirugico è la rottura distale inserzionale del tendine del bicipite brachiale. La limitazione funzionale della lesione non trattata riguarda soprattutto la forza supinatoria dell’avambraccio e può in determinati soggetti dediti ad attività manuale intensa far decidere per il trattamento chirurgico.In questi casi occorre un accesso ampio per poter isolare il nervo radiale dal tronco comune fino alla biforcazione in ramo sensitivo e motorio.

Questo permette di arrivare in sicurezza alla tuberosità bicipitale del radio, zona anatomica di inserzione e conseguentemente di recuperare completamente la forza supinatoria.

L’inserzione del tendine avviene su un’ancora in titanio e deve essere protetta dal movimento per circa venti gg con apparecchio gessato brachio-antibrachiale.Inserire il tendine al lacerto fibroso è molto più semplice e sicuro ma compensa solo parzialmente il deficit morfologico mentre non fa recuperare la forza supinatoria.

Descriviamo adesso una patologia rara riguardante il gomito : la sindrome compressiva del nervo interosseo posteriore alla arcata di Frhose. E’ caratterizzata da un deficit motorio riguardante gli estensori del polso e delle dita con parziale risparmio dell’estensore proprio di indice e mignolo.Tipica è l’assenza di disturbi della sensibilità in quanto la compressione riguarda il solo ramo motorio del nervo radiale e può essere determinata da lesioni spazio occupanti della regione come gangli artrogeni o lipomi

 

oppure da una fibrosi indurativa di una parte del muscolo supinatore breve in grado di determinare una compressione sul ramo motorio del nervo radiale.

La terapia è solo chirurgica e prevede una accurata neurolisi del nervo interosseo posteriore

 

In ultimo mostriamo qualche immagine riguardante un caso di sublussazione recidivante del nervo ulnare al gomito con conseguente paralisi ulnare valutata alla mano ( grave deficit della muscolatura intrinseca associata a disestesie sub continue al quarto e quinto dito )
Quando non c’è instabilità del nervo nel solco epitrocleo–olecranico mi limito alla sola neurolisi
( foto 1) mentre traspongo il nervo in trincea muscolare ricavata nella zona preinserzionale del flessore ulnare del carpo quando il nervo è instabile come nel caso che viene presentato ( foto seguenti ) o quando è fortemente irregolare il tunnel cubitale di solito per degrado artrosico postraumatico.
 

Foto1: Esempio di sola neurolisi su nervo nettamente compresso con riduzione evidente del calibro a livello della compressione e ingrossamento a monte

 

Nervo ulnare, ingrossato, isolato al canale cubitale

 

Prova di trasposizione anteriore dopo ampia neurolisi per lussazione recidivante del nervo al solco epitrocleo-olecranico
 

Si scolpisce la trincea muscolare nella porzione preinserzionale del muscolo flessore ulnare del carpo

 

Il nervo appare completamente “affondato” nella trincea muscolare