Le
Tenovaginaliti Stenosanti
Le
tenovaginaliti stenosanti appartengono al vasto e controverso
ambito reumatico e sono rappresentate nella maggior parte dei
casi dalla malattia di De Quervain e dal dito “a scatto”.
Sono patologie più frequenti nel sesso femminile intorno alla
quinta, sesta decade di vita. Spesso sono associate fra di loro
ed alla sindrome del tunnel carpale. A questo proposito è utile
ricordare che possono insorgere simultaneamente o in tempi
successivi, senza alcun rapporto causale nel determinismo delle
stesse. Non è infrequente infatti la comparsa, durante la fase
riabilitativa per eventuale intervento di neurolisi del nervo
mediano al polso, di uno scatto in flessione di un dito lungo
che può richiedere un ulteriore trattamento chirurgico così come
può accadere il contrario. Altre volte si giunge alla
indicazione chirurgica con più patologie concomitanti che
possono essere trattate simultaneamente nel corso dello stesso
intervento (Fig. 1) sempre in anestesia locale e
ambulatorialmente.
Il dito a scatto e la malattia di De Quervain sono espressione
di un conflitto meccanico contenente – contenuto tra le guaine
tendinee e i tendini stessi (apparato flessore nel dito a scatto
ed estensori del pollice nella malattia di De Quervain). Le
guaine tendinee da fattore di protezione diventano fattore di
malattia quando le pulegge fibrose (ispessimenti circoscritti
delle guaine che mantengono aderenti i tendini al piano osseo
durante lo scorrimento) vanno incontro ad un restringimento
fibrotico su base reumatica , tale da impedire la normale
escursione in flessoestensione del tendine. Possono riconoscere
anche cause di tipo traumatico indiretto come conseguenza di
attività lavorative che comportino ripetuti movimenti in
flesso-estensione delle dita o del polso (in questo caso di più
frequente comparsa nell’uomo adulto) o di tipo ormonale legato
all’equilibrio tra estrogeni e progestinici per cui sono
prevalenti nel sesso femminile.
Fig. 1: Caso “paradigmatico” di associazione delle
tenovaginaliti (terzo dito a scatto e malattia di De Quervain) e
della sindrome del tunnel carpale operate contemporaneamente in
anestesia locale.
Il Dito a scatto
Il dito a scatto è il risultato della costrizione della puleggia
dell’apparato flessore digitale che causa dolore e difficoltà
nella escursione in flesso-estensione dell’articolazione
interfalangea prossimale. Può colpire tutte le dita ma più
frequentemente colpisce il pollice e il quarto dito alcune volte
manifestandosi contemporaneamente su più dita.
Sembra che l’indurimento della puleggia, dovuto ad una sorta di
trasformazione fibrocartilaginea della stessa, porti ad un
restringimento della struttura di contenzione del tendine con
conseguente difetto di scorrimento dei tendini flessori rispetto
alla loro guaina. L'ispessimento di tale puleggia potrebbe
progredire fino al punto da strozzare il tendine flessore in
posizione di flessione obbligata della articolazione
interfalangea prossimale che può essere risolta solo con l’aiuto
dell’altra mano che riporta in estensione il dito dopo uno
scatto doloroso. In una fase iniziale sono presenti, specie al
mattino, un dolore modesto al dito e al palmo della mano ed una
sensazione di intoppo meccanico puro nell'estensione del dito.
Al progredire dei sintomi il dolore diventa più acuto e si
avverte il tipico scatto durante le escursioni in
flessoestensione del dito interessato,eventualmente associato
alla presenza palpabile di un nodulo tendineo, inizialmente non
dolente e di consistenza duro-elastica, a livello
dell'articolazione metacarpo-falangea.
La causa meccanica del tipico scatto del dito risiede nella
difficoltà che il tendine incontra nel superare il tunnel
stenotico a livello della puleggia; solo forzando ne avviene il
superamento, con uno scatto causato dal passaggio del nodulo
reattivo del tendine oltre il punto ristretto della guaina..
Negli stadi tardivi il dito può essere esteso solo forzatamente
e si può arrivare fino alla perdita dell'estensione completa
(dito in blocco, classico del pollice).
Il dito a scatto, salvo la forma congenita , spesso si associa a
compressione del nervo mediano al tunnel carpale per cui il
Paziente lamenta al risveglio mattutino il senso di torpore alle
dita nel territorio del nervo mediano associato a grossolane
difficoltà nella flesso estensione delle dita.
L’assenza del movimento associata all’atteggiamento in
semiflessione delle dita tipici del riposo notturno,
giustificano il segno classico del dito a scatto e cioè
svegliarsi con il dito in posizione flessa obbligata alla
interfalangea prossimale fino a quando, aiutandosi con le altre
dita, si raggiunge l’estensione con una sensazione di scatto
francamente dolorosa. Attivando il movimento in flessoestensione
delle dita la sintomatologia si attenua .Il movimento infatti
aumenta la produzione, all’interno delle guaine, di un film
liquido lubrificante che serva a diminuire i fenomeni di attrito
tra il tendine e la guaina che lo avvolge.
In diagnosi differenziale, si possono prendere in considerazione
anche altre cause di rigidità dell’articolazione interfalangea
prossimale, come il degrado artrosico della stessa od esiti di
fratture del polso o dei metacarpi complicate da rigidità
diffusa dei raggi digitali.
Nei casi dubbi è utile eseguire una serie di radiografie della
mano dolente per escludere patologie concomitanti ed anche
l'esame ecotomografico della regione interessata che può
dimostrare l’ispessimento volumetrico delle puleggie
interessate.
Trattamento
Il trattamento farmacologico con FANS porta ad un sollievo
temporaneo o risolve forme che spontaneamente sarebbero
regredite pur disturbando per qualche settimana il Pz.
Non penso che valga la pena consigliare tutori od ortesi
notturne che impediscano l’atteggiamento in semiflessione delle
dita tipici del riposo notturno.
Alcuni Colleghi preferiscono infiltrare con prodotti steroidei
la zona sede di scatto spesso portando ad un consistente
sollievo della sintomatologia. In realtà frequentemente si
assiste ad una recidiva sintomatologica aggravata, dopo
eventuale infiltrazione locale steroidea , da sofferenza del
derma e conseguenti difficoltà di cicatrizzazione una volta che
si debba procedere chirurgicamente.
Nel dito a scatto la terapia per le forme dolenti e strutturate
è fondamentalmente chirurgica e si avvale della apertura
longitudinale della puleggia associata alla liberazione del
tendine dalla guaina ipertrofica ed infiammata, responsabili
della costrizione meccanica del tendine e del suo deficit di
scorrimento.
L'intervento chirurgico può essere eseguito ambulatorialmente in
anestesia locale: dura infatti pochi minuti e il paziente può
essere dimesso subito dopo l'uscita dalla sala operatoria.
Generalmente si esegue una piccola incisione (1,5 cm) a livello
della piega flessoria palmo-digitale. Da qualche anno preferisco
un accesso obliquo centrato sul cuscinetto adiposo palmare. La
relativa difficoltà portata dall’abbondanza dei lobuli adiposi è
compensata dal risultato estetico e funzionale.
Si rimuove il tessuto adiposo dalla superfici palmare della
guaina del tendine flessore mediante dissezione smussa
utilizzando due piccoli divaricatori per proteggere i fasci
neurovascolari.
Si identifica il confine distale della puleggia
metacarpo-falangea che viene incisa risalendo prossimalmente,
effettuando contemporaneamente la ablazione della tenosinovia
infiammata e degenerata.
Se ci sono nodulazioni sul tendine o persiste lo scatto, si
esegue anche una parziale sezione della seconda puleggia
anulare.
Si valuta lo scorrimento del tendine attivo e passivo che deve
avvenire senza scatti o impedimenti e si esegue infine la sutura
cutanea con due o tre punti di sutura. Si applica un bendaggio
soffice con benda elastica autoadesiva invitando immediatamente
il Paziente al movimento attivo e passivo autoassistito delle
dita compreso quello operato. Nel postoperatorio si rassicura il
Paziente in merito alla probabile, ed eventualmente intensa
nelle prime ore, sintomatologia algica che viene compensata
semplicemente invitando il Paziente, malgrado il dolore, al
movimento attivo della mano nella sua globalità. Il giorno
successivo all’intervento si confeziona una piccola medicazione
compressiva sulla ferita che si mantiene fino alla rimozione dei
punti di sutura che avviene ad una decina di giorni di distanza.
Gli esercizi di range di movimento devono iniziare
immediatamente in associazione all'uso notturno di uno splint
denominato molla di Levame (Fig. 2) per mantenere il dito in
estensione che si consiglia mantenere fino a completa
maturazione cicatriziale dei tessuti (circa trenta gg
dall’intervento). Nell'arco di una settimana il paziente può
riprendere le comuni attività della vita relazionale. La ferita
può essere dolente alla pressione per qualche settimana; la
sintomatologia è alleviata dal massaggio della cicatrice.
Esteticamente la ferita chirurgica è di ottima qualità ed è
difficilmente riconoscibile già ad un mese di distanza
dall'intervento.
Fig.
2: Splint dinamico di Levame che mantiene il dito in
estensione durante il periodo notturno nei primi trenta
giorni post operatori.
Non è
raro essere costretti ad operare più dita contemporaneamente e
in questi casi si possono ripetere accessi multipli obliqui e
vicini senza problemi di tipo cicatriziale ( Fig. 3 )
Fig.
3
Dopo
intervento per dito a scatto si consiglia di mobilizzare
attivamente le dita della mano operata serrando con forza il
pugno e ripetendo più volte il movimento alternadolo a pause di
riposo. Si raccomanda di muovere attivamente e ripetutamente la
spalla e il gomito in tutte le direzioni consentite. E’
consigliabile evitare fino al successivo controllo medico di
sottoporre la mano operata a sforzi in prensione come stringere
maniglie, alzare serrande ecc. Consiglio in ultimo di dormire la
prima notte preferibilmente in posizione supina con spalla
anteposta e gomito esteso appoggiando la mano operata su un
cuscino. Malgrado queste importanti raccomandazioni le dita
potrebbero tendere a gonfiare. In questo caso si consiglia di
insistere , malgrado l’eventuale dolore, nello stringere il
pugno .e’ importante aiutarsi con la mano non operata a
mobilizzare fino alla completa flessione tutte le dita della
mano operata. L’eventuale comparsa di macchie di ecchimosi
specialmente alla regione volare del polso e dell’avambraccio
non devono assolutamente spaventare in quanto espressione di
modesto stravaso ematico legato all’uso del bracciale pneumatico
nel corso dell’intervento. Si raccomanda in ultimo di non usare
localmente pomate od unguenti in quanto le macchie ecchimotiche
scompariranno senza alcun esito nel corso dei 10 gg successivi
all’intervento.
© Copyright 2009
Dott. Maurizio Rubino
