Dott. Rubino Maurizio

Introduzione
Il miglioramento delle metodiche di indagine associato alla positiva esperienza chirurgica in termine di ottimi risultati conseguiti in relativo breve lasso temporale ha permesso di far crescere di molto e con ritmi diventati vertiginosi negli ultimi anni, l’indicazione al trattamento chirurgico, anche in età avanzata, della lesione della cuffia dei rotatori di spalla.
Finalmente spero sarà abbandonato l’abusato termine di “periartrite” sotto cui venivano accomunati i disturbi di tipo prevalentemente degenerativo/infiammatorio della spalla.
L’affermarsi di tecniche artroscopiche prima sul versante diagnostico e poi su quello chirurgico ha dato nuovo impulso ad una sorta di nuova anatomia funzionale per arrivare ad individuare strutture cardine per il buon funzionamento della spalla che devono essere indagate con una diagnostica di immagine fine e mirata per confermare il dato clinico e permettere al chirurgo una corretta indicazione al trattamento.
L’interventismo nella chirurgia di spalla, convenzionale piuttosto che artroscopica o in miniinvasività, oltre che dai buoni risultati , è alimentato anche dai brevi tempi di degenza e dalla bassa incidenza di complicazioni postoperatorie. Inoltre sono in netto aumento le possibilità di operare in anestesia locoregionale che associata ad una blanda sedazione farmacologica permetterà in breve tempo di operare la spalla in regime di Day Surgery.

Trattamento chirurgico della lesione della cuffia dei rotatori
Note di anatomia : La cuffia dei rotatori è costituita dall’insieme dei tendini che permettono l’ampio grado di libertà di movimento tipico della spalla. Come una cuffia ricopre la testa così l’insieme di questi quattro tendini ricopre e riveste la testa omerale. Specie nei movimenti di elevazione della spalla i tendini della cuffia stabilizzano la testa omerale “centrandola” nella glena scapolare opponendosi così alla forza del muscolo deltoide che tenderebbe a spostare verso l’alto la testa omerale. Il ruolo dei tendini della cuffia dei rotatori diventa quindi sia di motore attivo, insieme al deltoide, sia di stabilizzatore passivo.

Fig. 1: Ampio grado di libertà di movimento della spalla garantito dalla azione di motore attivo e stabilizzatore passivo dei tendini della cuffia dei rotatori.

Questo fa ben comprendere come una lesione a carico della cuffia sia in grado di alterare profondamente ed in maniera ingravescente il normale movimento della spalla.
E’ opportuno ricordare che nel soggetto anziano quasi mai la lesione e’ conseguenza di un trauma quanto di una usura eccessiva delle porzioni di cuffia più sollecitate. Condizioni anatomiche di restringimento dello spazio entro cui sono obbligati a scorrere i tendini, durante il normale uso funzionale della spalla, sono capaci di creare una situazione reattiva infiammatoria locale caratterizzata dal dolore.
Se si compensa solo il sintomo dolore senza rimuovere le cause si apre la strada ad un peggioramento dell’usura tendinea che conduce inevitabilmente alla lesione degenerativa ingravescente della cuffia dei rotatori.

Note di sintomatologia: Le lesioni di cuffia interessano una popolazione di solito senile a partire dalla sesta decade di vita senza evidente preferenza di sesso. Tipica è la storia di ripetute crisi algiche, etichettate come periartrite e trattate con infiltrazioni steroidee, che specie nelle ore notturne disturbano il paziente con progressiva limitazione dei movimenti di elevazione della spalla. Classica è la difficoltà riferita nel pettinarsi o nel togliersi la giacca quando si deve combinare il movimento di elevazione con quello di rotazione esterna.
La valutazione clinica permetterà un approfondimento diagnostico che si basa sull’esame radiografico integrato da ecografia ed eventuale risonanza magnetica.
Come si stanno “formando” chirurghi con esperienza più selettiva nei confronti della spalla e dell’arto superiore in genere così stiamo assistendo alla formazione di una categoria di radiologi “dedicati “ al muscoloscheletrico ed alla spalla in particolare.
Considerata la complessa anatomia funzionale della spalla penso che a breve si andrà a formare una categoria di fisioterapisti dedicati che interfacciando con il chirurgo andranno nel postoperatorio a limitare i compensi funzionali messi in opera dai pazienti per cercare, malgrado il deficit di elevazione della spalla, di condurre una quasi normale vita relazionale.

Note di trattamento chirurgico: Scopo del trattamento chirurgico è compensare il dolore cercando di restituire il massimo della funzione. L’intervento si prefigge anche di evitare il peggioramento delle altre strutture tendinee limitrofe diminuendo condizioni locali di attrito. Ne consegue che una volta fatta diagnosi di lesione di cuffia prima si opera e più esistono possibilità di ottenere un buon risultato.
L’intervento può essere eseguito in artroscopia cioè interamente a cielo coperto o con accessi convenzionali limitati. La miniinvasività nel caso di accesso convenzionale si traduce oltre che in una cicatrice la più breve ed estetica possibile, soprattutto in una condotta chirurgica di risparmio delle strutture anatomiche fondamentali per la funzione che permette di far iniziare immediatamente il movimento con tempi riabilitativi assolutamente sovrapponibili alle tecniche unicamente artroscopiche.
Quando la lesione di cuffia è inveterata si ha una retrazione del moncone tendineo verso il ventre muscolare che, non più sollecitato funzionalmente, andrà incontro ad una degenerazione con netta diminuzione delle capacità contrattili e trasformazione del tessuto muscolare in tessuto fibroadiposo. Questa situazione comporta sia una difficoltà intraoperatoria nel compensare la retrazione tendinea per cercare di reinserire nel punto originario il tendine sia una scarsa efficienza della unità muscolotendinea eventualmente riparata per la segnalata degenerazione fibroadiposa muscolare.
Preferisco nelle lesioni degenerative di cuffia utilizzare la tecnica miniinvasiva con il così detto accesso in miniopen che permette una riparazione il più vicino possibile all’anatomia con rispetto della componente biologica riparativa dei tendini. Con accesso cutaneo di circa tre cm specie su soggetti magri si arriva sulla cuffia facendosi strada tra deltoide anteriore e medio.

Fig. 2: La linea in nero rappresenta l’accesso cutaneo, la linea rossa tratteggiata l’accesso fra deltoide medio e deltoide anteriore; a destra si nota l’area della testa omerale, denudata dalla lesione della cuffia, indicata con l’asterisco.
 

Dopo aver rimosso la borsa sierosa infiammata si procede ad aumentare lo spazio occupato dalla cuffia tra acromion e testa dell’omero con l’asportazione contenuta della parte inferiore dell’acromion quando questo, curvato quasi ad uncino, restringe lo spazio subacromiale. Questo tempo chirurgico, quasi sempre necessario, permette di diminuire quei fenomeni di attrito che hanno provocato nel tempo l’usura della cuffia.
 

Fig. 3: A sinistra, rimozione della borsa sierosa degenerata ed infiammata; a destra spazio subacromiale liberato grazie all’asportazione contenuta della parte inferiore dell’acromion.

Giunti sulla cuffia si fa un bilancio di lesione e delle possibilità riparative cercando di valutare l’entità della retrazione presente e quanto questa persista dopo opportune manovre di sbrigliamento per cercare di recuperare al più possibile tessuto tendineo, di difficile esecuzione in artroscopia.
Il concetto che guida il chirurgo è quello di non eseguire reinserzioni chirurgiche in tensione in quanto gravate da una alta incidenza di fallimento. Si traccia e si ricava dunque in prossimità della originaria inserzione tendinea una sorta di trincea ossea in cui far arrivare i lembi di cuffia sottesi a fili di sutura idonei.

 

Fig. 4: Reinserzione tendinea su trincea ossea in prossimità dell’originaria inserzione.
 

In questa maniera si riuscirà ad ottenere una ampia superficie di contatto tra tendine ed osso che garantisce sia meccanicamente sia biologicamente una evoluzione favorevole della reinserzione. Nelle lesioni degenerative di cuffia infine si determina sempre una instabilità del tendine del capo lungo del bicipite nel solco anatomico tra le due tuberosità della testa omerale; questo determina una condizione dolorosa che giustifica come atto chirurgico complementare il distacco del tendine dalla sua inserzione alla glena scapolare quando l’età del soggetto e le condizioni anatomiche locali lo indichino.
 

Fig. 5: Isolamento del tendine del capo lungo del bicipite brachiale, che appare degenerato, e suo distacco con successiva rifinitura con bisturi elettrico.

Trattamento postoperatorio: Basilare è considerare la spalla, intesa come insieme di più articolazioni, non come complesso articolare isolato quanto integrata insieme al gomito, polso e mano nella funzione dell’arto superiore.
La rieducazione dovrà infatti considerare sempre complessivamente l’arto superiore piuttosto che singoli distretti di esso. Fondamentale è una tecnica chirurgica che non offenda i tessuti più nobili da un punto di vista funzionale e che elimini le fonti anatomiche di dolore. Da ciò deriva il rispetto massimo per il muscolo deltoide, l’asportazione accurata della borsa sottoacromiondeltoidea, il distacco del tendine del bicipite, l’asportazione di lembi peduncolati di cuffia rimasti inseriti perifericamente.
La rieducazione inizia il giorno stesso dell’intervento eventualmente integrata con farmaci contro il dolore e sarà prevalentemente passiva o autoassistita nel primo periodo postoperatorio stabilito in base al tipo di lesione e alla qualità della eventuale reinserzione. Una cuffia reinserita con tecnica miniopen o artroscopica non può essere sollecitata in maniera attiva nei primi due mesi postoperatori. Nel frattempo però la rieducazione deve garantire una libertà articolare di tutte le articolazioni della spalla ed un uso funzionale corretto dei gruppi muscolari coinvolti sia nel fisiologico movimento sia negli eventuali compensi funzionali sfruttati dai pazienti per riuscire almeno parzialmente ad elevare l’arto superiore in presenza di lesione di cuffia.
Nel post operatorio non è indispensabile l’uso di un tutore, quanto evitare nei primi trenta giorni movimenti attivi del cingolo scapolare, grazie al contenimento dato da un bendaggio di maglia elastica. È fondamentale invece la mobilizzazione passiva in tutti i piani articolari, esclusa la extrarotazione, con l’aiuto dell’altro braccio in autoassistenza o con la collaborazione di un'altra persona. Tale mobilizzazione deve iniziare nelle prime ore post operatorie, malgrado l’eventuale sintomatologia algica presente, per elasticizzare al massimo i tessuti ed impedire fenomeni aderenziali.
Dopo i primi trenta giorni inizierà una fase rieducativa caratterizzata dall’inizio del movimento attivo e graduale dell’arto superiore, iniziando con l’elevazione contro gravità a soggetto supino per conseguire una graduale articolarità completa in tutti i piani.
I risultati nel trattamento delle lesioni massive di cuffia su base degenerativa sono ottenuti e garantiti sul dolore e sul guadagno funzionale articolare, mentre il recupero della forza in elevazione sopra la linea dell’orizzonte necessita di maggior tempo riabilitativo.

La lesione di cuffia non trattata porta ad una risalita della testa omerale non più centrata sulla glena scapolare dai tendini della cuffia e traslata superiormente dall'azione del deltoide.

Questa situazione biomeccanica estremamente sfavorevole porta ad una artrosi evolutiva dell'articolazione scapolomerale definita " eccentrica" classica della lesione inveterata di cuffia, che può essere trattata solo con l'impianto di una artroprotresi di spalla ad articolarità invertita >>